Un Programa de Optimización de Antimicrobianos (PROA) es el trabajo coordinado de un equipo del hospital para que cada paciente reciba el antimicrobiano que necesita, en la dosis, la vía y la duración correctas, y no reciba el que no necesita. Persigue tres cosas a la vez: mejores desenlaces clínicos, menos resistencia bacteriana y menos eventos adversos, entre ellos la infección por Clostridioides difficile.
Esta guía está escrita desde la farmacia hospitalaria. Resume el marco chileno, la forma habitual de organizar el equipo, las intervenciones que la evidencia respalda y los indicadores que conviene medir desde el primer mes.
El marco en Chile
La referencia es la Norma General Técnica N° 210, «Racionalización del uso de los antimicrobianos en la atención clínica», publicada por el Ministerio de Salud en diciembre de 2020. Es la norma que establece la instauración de programas de optimización del uso de antimicrobianos en los establecimientos del país. Su antecedente es la Norma General Técnica N° 43, de 1999, sobre el mismo tema.
Dos documentos completan el cuadro:
- El Plan Nacional contra la Resistencia a los Antimicrobianos 2021-2025, segunda versión de la estrategia nacional, con enfoque «Una Salud». Uno de sus cinco ejes es regular y vigilar el uso de los antimicrobianos.
- Para la atención primaria, la orientación técnica para la racionalización del uso de antimicrobianos en APS, aprobada por la Resolución Exenta N° 199 de 2022.
Este artículo no reemplaza la lectura de la norma. Antes de diseñar o auditar un programa, conviene tener a mano el texto vigente y las instrucciones de tu Servicio de Salud.
Quién integra el equipo
La composición exacta depende del tamaño y la complejidad del hospital. En la práctica, y en línea con las recomendaciones internacionales, un PROA funciona cuando reúne estos roles:
- Un médico líder, idealmente infectólogo, que responde por las recomendaciones clínicas.
- Un químico farmacéutico clínico, que revisa prescripciones, dosis y duración, y en muchos hospitales es quien sostiene el seguimiento diario.
- Microbiología, que aporta los cultivos, la sensibilidad y el antibiograma acumulado del establecimiento.
- El equipo de IAAS (infecciones asociadas a la atención de salud), porque la prevención y el uso de antimicrobianos se miden y se discuten juntos.
- La dirección, que asigna horas protegidas al equipo y recibe los indicadores. Sin ese respaldo, el programa depende de la buena voluntad de pocas personas.
El CDC de Estados Unidos ordena lo mismo en siete elementos esenciales: compromiso de la dirección, un responsable, experiencia farmacéutica, acciones, seguimiento, reporte y educación. Sirven de lista de chequeo para cualquier hospital, sea cual sea su tamaño.
Las intervenciones que funcionan
La guía conjunta de IDSA y SHEA (2016) recomienda, por sobre la sola educación, intervenciones activas sobre la prescripción. Las más usadas son estas:
- Auditoría prospectiva con retroalimentación. El equipo revisa los tratamientos en curso y conversa una recomendación con el médico tratante, que conserva la decisión.
- Autorización previa para un grupo de antimicrobianos de uso restringido (por ejemplo, carbapenémicos o antifúngicos de amplio espectro).
- Revisión a las 48–72 horas. Con los cultivos ya informados se decide si continuar, ajustar, desescalar o suspender.
- Desescalamiento guiado por el cultivo: pasar al espectro más estrecho que cubre el microorganismo aislado.
- Paso de la vía intravenosa a la oral cuando el paciente lo tolera y el fármaco tiene buena biodisponibilidad.
- Duración definida desde el inicio, con fecha de término registrada.
- Optimización de la dosis según función renal, peso y, cuando corresponde, monitorización de niveles plasmáticos (vancomicina y aminoglucósidos, por ejemplo). Aquí la farmacocinética clínica aporta directamente al programa.
Todas tienen algo en común: la recomendación vale poco si nadie registra si se acogió. Un programa que no cierra sus casos no puede demostrar su efecto.
Qué medir
Los indicadores de un PROA son de tres tipos: de consumo, de proceso y de resultado. Un buen comienzo es este conjunto:
| Indicador | Qué dice | Cómo se calcula |
|---|---|---|
| Días de terapia (DOT) | Cuántos días de antimicrobiano recibe cada paciente | Suma de días con al menos una dosis de cada antimicrobiano, por 1.000 días-paciente |
| Dosis diaria definida (DDD) | Cuánto se consume, comparable entre hospitales y países | Gramos dispensados ÷ DDD de la OMS, por 100 días-cama |
| Adherencia a recomendaciones | Si el equipo tratante acoge al PROA | Recomendaciones acogidas ÷ recomendaciones emitidas |
| Tiempo de respuesta | Si el programa llega a tiempo | Horas entre la alerta o el cultivo y la recomendación |
| Perfil de resistencia | Qué se está seleccionando | Antibiograma acumulado anual por microorganismo |
DOT y DDD no se excluyen. La DDD sale de los registros de farmacia y permite compararse con otros, pero se distorsiona cuando la dosis real se aleja de la estándar: en pediatría, en insuficiencia renal o con dosis altas. El DOT mide exposición del paciente y no tiene ese problema, pero exige saber qué recibió cada paciente cada día. Lo recomendable es medir ambos, por servicio clínico y por antimicrobiano.
Dónde se cae un programa
Los PROA rara vez fracasan por falta de conocimiento clínico. Fracasan por la operación:
- Recomendaciones sin cierre. Se sugiere desescalar, pero nadie registra si el equipo tratante lo hizo.
- Plazos que dependen de la memoria. La revisión del día 3 o del día 5 se cumple cuando alguien se acuerda.
- Indicadores reconstruidos a mano. El reporte al comité de IAAS obliga a revisar fichas caso por caso, semanas después.
- Un programa que vive en una persona. Cuando el farmacéutico o el infectólogo sale de vacaciones, el seguimiento se detiene.
¿Planilla o sistema?
En un hospital de baja complejidad, con pocos casos a la semana, una planilla bien diseñada puede bastar al comienzo. Deja de bastar cuando aparecen varios usuarios editando el mismo archivo, cuando hay que probar quién recomendó qué y cuándo, o cuando el indicador mensual toma días de trabajo. En ese punto, lo que el programa necesita es que cada caso tenga responsable, plazo y desenlace registrado, y que los indicadores salgan del propio flujo en vez de una recopilación posterior.
Fuentes
- Ministerio de Salud. Gobierno presenta Plan Nacional contra la Resistencia a los Antimicrobianos.
- Ministerio de Salud. Norma General Técnica N° 210, Racionalización del uso de los antimicrobianos en la atención clínica. Diciembre de 2020.
- Ministerio de Salud. Orientación técnica para la racionalización del uso de antimicrobianos en atención primaria. Res. Ex. N° 199, 2022.
- CDC. Core Elements of Antibiotic Stewardship.
- Barlam TF et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the IDSA and SHEA. Clin Infect Dis 2016;62(10):e51–e77.
- WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Índice ATC/DDD.